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- 2026-11-13 发布于四川
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汇报导览
圈组启航
选题源于临床,改进归于安全
圈员构成与职责分工
十人团队,医护协同
主题选定与选题理由
对照重要性、迫切性、可达成度三维筛选,走失三项均居前
活动计划与目标拟定
阶段排程如题,对策落实边界清晰
现状把脉
先看清问题,再谈改进
走失的概念与多重危害
住院患者完成住院手续进入病房后、至完成出院手续前,未经主管医生同意,因各种原因发生的走出、失踪事件
肾内科走失风险画像
单纯口头提醒远不够,必须建立入院即评、动态跟进的筛查机制
基线查检与数据分布
根因深挖
找到真因,才能对症下药
鱼骨图解析之患者因素
头脑风暴锁定患者维度三类根因
鱼骨图解析之医护与管理因素
柏拉图锁定关键要因
四项关键要因累计占比最高,锁定为对策靶点
对策落地
措施落地,安全才有保障
风险评估前置与分级管理
标识系统与身份识别优化
三级标识,分级警示
环境优化与门禁管控
家属协同与安全告知
应急预案与快速响应
成效验证
数据说话,成效可查
走失发生率改善对比
有形成果与指标达成
无形成果与圈员成长
无形成果不直接体现为发生率数字,却是防控机制持续运转的人力基础。
标准固化
把成果变成制度,让安全持续
标准化作业书落地
后续优化与持续改进
检讨反思与推广价值
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