病历文书规范化提示词包（门诊效率提升）——结构化主诉与现病史.docxVIP

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《病历文书规范化提示词包（门诊效率提升）》

——结构化主诉与现病史（未联网核验草案V0.1）

适用对象：门诊医师、病历质控人员、门诊护理/预问诊人员、医院信息化与AI辅助系统建设人员。适用场景：门诊预问诊、医师口述转写、电子病历辅助书写、复诊摘要、病历质控前移。核心目标：在不编造、不推断诊断、医师最终审核的前提下，将门诊主诉与现病史转为结构化、规范化、可质控、可追溯的文书草稿，提升门诊录入效率与病历一致性。

一、基本定位与使用边界

AI定位：仅作为病历文书“结构化助手”和“质控前移助手”，不替代医师问诊、体格检查、诊断与治疗决策。

事实来源：仅使用患者自述、医师口述、既往病历、检查检验结果等输入材料。

禁止行为：不得添加未提供的症状、体征、时间、药物、检查、诊断、过敏史、家族史。

缺失处理：缺失信息统一写“【