泌尿外科非计划拔管发生率质量改进项目复盘.pptxVIP

泌尿外科非计划拔管发生率质量改进

项目复盘

现状复盘·根因分析·改进方案·落地成效·长效机制

项目导览

非计划拔管直接关系患者安全与科室质量

UEX为患者有意或意外所致拔管，纳入范围含自行拔除、意外滑脱及提前拔除三类。

泌尿外科是管道密集科室，风险不能回避

患者因素是拔管事件的第一诱因

三类患者因素全部越过80%改善重点线。

医护环节的疏漏放大拔管风险

四维归因相互咬合，共同指向评估不足、固定薄弱、宣教缺位、薄弱时段监管四个关键真因。

用PDCA把根因转化为可执行对策

患者侧与医护侧协同推进非计划拔管风险防控

四项关键对策落到每一班、每一处

改进带来发生率与依从性的双重变化

成效的价值要算清患者与成本两本账

把有效做法固化为科室标准

用上报、复盘与演练守住安全底线

把管路安全做

成科室的日常

每一根导管都是患者的生命线

非计划拔管的下降，

不是项目的终点，而是管路安全文化的起点