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(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

为保障预防接种安全，维护受种者合法权益，根据《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《预防接种工作规范》《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》《非免疫规划疫苗接种知情同意书指导原则（2024年版）》《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等法律法规及规范性文件要求，制定本知情同意书。本知情同意书适用于各类疫苗接种前的知情告知与同意签署，受种者或其监护人在接种疫苗前应当认真阅读并充分理解全部内容，如实提供受种者健康相关信息，在完全知情的基础上自主决定是否接种疫苗。接种人员将向受种者或监护人详细告知相关内容，解答疑问。

【接种对象基本信息】

1.受种者姓名：____________________性别：□男□女

2.出生日期：______年______月______日年龄：______月龄/岁

3.身份证件类型：□居民身份证□出生医学证明□护照□其他________证件编号：____________________

4.预防接种证编号：____________________

5.监护人姓名：____________________与受种者关系：□父亲□母亲□其他________

6.联系电话：____________________备用联系电话：______________