5月管道滑脱、跌倒、压疮护理不良事件讨论.docVIP

本月科室共发生3起不良事件，分别为管道滑脱事件1起，压疮事件1起，跌倒事件1起，现针对案例进行原因分析

事情经过

事件一：管道滑脱

患者男性，63岁，于19:35分洗澡后自诉留置尿管部分滑脱，值班护士曾**立即到床旁查看，尿管大部分滑脱在外，尿管二次固定在位，轻拉尿管便自行滑脱，检查尿道黏膜无损伤，查看尿管气囊有一线型破口，立即通知医生，给予重新留置。

二、讨论发言（原因分析）

谢**：膀胱结石将尿管气囊滑破。

周**：尿管本身质量存在问题。

李**：患者尿路感染合并神经源性膀胱，患者膀胱刺激征明显，膀胱肌肉反复痉挛挤压导尿管水囊导致水囊破裂。

刘**：护士对患者评估不全面，巡视力度不够，未