炭疽重点病例流行病学调查表.docx

炭疽重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一编号：□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为年度病例流水号）

2.病例姓名：_________性别：□男□女民族：_________

3.出生日期：______年____月____日年龄：______岁（周岁）身份证号码：___________________________

4.联系电话：___________________________紧急联系人：_________联系电话：___________________________

5.现住址：______省______市______县（区）