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社区嵌入式养老服务调研问卷

本调研旨在全面掌握社区老年群体对嵌入式养老服务的实际需求、使用体验与改进建议，为优化本地社区嵌入式养老服务供给、提升养老服务质量提供决策依据，本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于养老服务体系建设研究与政策优化，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。

第一部分受访者基本情况

请您根据实际情况勾选对应选项

1.您的年龄：

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您所在居住区域：

□城市主城区□城市郊区□县城城区□乡镇驻地□农村新型社区

4.您的文化程度：

□未接受过正规教育□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上

5.您的身体健康状况：

□完全自理（无需他人协助完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕、出行等日常活动）□半自理（2-3项日常活动需要他人协助）□完全不能自理（半数以上日常活动需要他人协助）□轻度失智□中度及以上失智

6.您是否患有慢性疾病？（可多选）

□无慢性疾病□高血压□糖尿病□冠心病/心绞痛等心血管疾病□脑卒中/脑梗塞等脑血管疾病□关节炎/骨质疏松等骨关节疾病□慢性支气管炎/哮喘等呼吸系统疾病□恶性肿瘤□肾功能不全□阿尔茨海默病/认知障碍□其他________

7.您目前的主要照护提供者是：

□自我照护□配偶□子女/孙辈□住家保