旅游景区食物中毒重点病例流行病学调查表.docxVIP

旅游景区食物中毒重点病例流行病学调查表

一、病例核心识别信息

1.病例编号：□□□□-□□□□□-□□（填写规则：前4位为公历调查年份，中间5位为景区所属县级行政区划代码，后2位为本次食物中毒事件病例序号）

2.病例姓名：___________曾用名：___________

3.性别：□男□女□其他

4.年龄：_______周岁_______月龄（不满1周岁填写月龄）

5.民族：___________

6.职业：□机关/企事业单位职员□学生□教师□工人□农民□离退休人员□服务业人员□自由职业□未成年人□其他___________

7.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

8.联系方式：本人手机号码：___________紧急联系人姓名及电话：___________

9.本次旅行暂住地址：_______省_______市_______县（区）_______景区_______酒店/农家乐/民宿_______房间号_______

10.户籍地/常住地址：_______省_______市_______县（区）_______街道/乡镇_______社区/村___________

11.本次出行属性：□单位组织集体旅游□旅行社跟团游□自驾游□个人/家庭自由行□商务差旅顺带景区游览□本地居民日常景区游玩□其他____