中南大学湘雅医学院出国（境）学生交流项目知情同意书.docxVIP

中南大学湘雅医学院出国（境）学生交流项目知情同意书

说明：本文件为适配湘雅医学院医学生（含临床轮训、访学、暑期项目、联合培养等）的知情同意模板，正式提交前请以学院、国际合作与交流处官方《中南大学学生赴国（境）外学习责任书》为准；本模板用于项目前期知情告知、家长及学生签字留存。

一、基本信息

项目名称：____________________________________

交流国家/地区及接收单位：____________________________________

交流起止时间：______年______月______日—______年______月______日

学生姓名：__________学号：__________专业年级：__________

身份证号：____________________________________

联系电话：____________________________________

家长（监护人）姓名：__________监护人联系电话：________________

紧急联系人：__________紧急联系电话：________________

二、知情告知内容

本人（学生）及监护人已充分知晓、理解以下全部事项，无任何疑问：

项目性质：本项目为湘雅医学院组织的国（境）外医学交流项目，包含课程学习、临床见习