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金黄色葡萄球菌感染重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例编号：□□□□□□-□□□□-□□（编码规则：前6位为行政区划代码，中间4位为调查年份，最后2位为病例流水号）填写内容：__________

2.重点病例分类（可多选）：□重症社区获得性金黄色葡萄球菌感染□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染□耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）/耐万古霉素中介金葡（VISA）/异质性耐万古霉素金葡（hVISA）感染□聚集性疫情关联指示病例□突发公共卫生事件相关病例□食源性疾病关联金葡感染病例□其他重点监测病例

3.报告单位：__________报告人：__________报告时间：______年____月____日______时

4.调查单位：__________调查人员姓名：__________调查人员联系电话：____________________完成调查时间：______年____月____日

二、病例基本人口学信息

1.姓名：__________2.性别：□男□女□未明确

3.出生日期：______年____月____日年龄：______岁月龄：______（1岁以下婴幼儿填写）

4.身份证号：____________________5.民族：□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□其他______

6.职业：□幼托儿