克里米亚-刚果出血热特殊人群流行病学调查表.docxVIP

克里米亚-刚果出血热特殊人群流行病学调查表

一、基本信息采集

项目

内容

填写说明

调查编号

□□□□□□-□□□□-□□

前6位为行政区划代码，中间4位为年份，最后2位为病例序号

调查日期

____年____月____日

填写首次开展流行病学调查的日期

调查人员姓名

____________单位：____________

填写调查人员所属疾控机构/医疗机构信息

病例报告日期

____年____月____日

填写属地疾控机构接收到病例报告的日期

人群分类（可多选）

□学龄前儿童（0-6岁）□学龄儿童（7-14岁）□妊娠期女性□围绝经期女性□哺乳期女性□老年人（≥65岁）□免疫功能低下人群（含HIV感染/长期使用免疫抑制剂/恶性放化疗/原发性免疫缺陷）□慢性基础病患者（心/肺/肝/肾/代谢性疾病）□野外作业从业者□偏远牧区聚居人群

根据调查对象实际情况勾选，同时属于多个分类的全部勾选

姓名

____________性别：□男□女民族：________

儿童填写监护人姓名及联系方式：________

身份证号/出生证明编号

____________

无身份证的婴幼儿填写出生证明编号

联系方式

本人电话：________紧急联系人电话：________

确保可随时联系调查对象或监护人

现住址

____省____市____区县____街道/乡镇____社区/村_