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社区义诊常态化意见问卷

您好！为精准掌握辖区居民对社区义诊服务的实际需求，优化社区义诊常态化运行机制，提升基层公共卫生服务供给质量，切实解决居民“就近就医、日常保健”的痛点问题，现开展本次匿名意见调研，所有数据仅用于公共卫生服务优化，不涉及任何个人信息泄露与商业用途，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、受访者基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业者□在校学生□退休人员□务农人员□无业/失业人员□其他____（请注明）

4.您的居住身份：

□本地常住户籍居民□非本地户籍常住居民（居住满6个月以上）□临时居住人员（居住不满6个月）

5.您居住的小区类型：

□老旧无物业小区□保障性安居小区（公租房/经适房/安置房）□商品住宅小区□城中村回迁小区□单位职工家属院□其他____（请注明）

6.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

7.您的健康状况自评：

□非常健康，无基础疾病□基本健康，偶发轻微不适□存在1种慢性基础疾病□存在2-3种慢性基础疾病□存在4种及以上慢性基础疾病□存在残疾/行动不便等特殊健康问题