社区健康体检需求调查问卷.docxVIP

社区健康体检需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为全面掌握本社区常住居民健康体检实际需求，科学优化社区公共卫生服务供给结构，提升社区健康服务适配性与质量，切实保障辖区居民身体健康，助力基层慢病防控体系建设，特开展本次匿名问卷调查。本次调查所有数据仅用于本社区健康服务规划，不对外泄露任何个人信息，也不与任何商业推广活动挂钩，请您根据自身实际情况填写，感谢您的配合与支持。

一、个人基本信息

（请在符合您情况的选项后打“√”，未标注可多选的题目均为单选题）

1.您的年龄区间是：

□18岁以下□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

2.您的性别是：

□男□女□其他

3.您的户籍类型是：

□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

4.您在本社区连续居住的时长是：

□6个月及以内□6个月-1年□1年-3年□3年-5年□5年及以上

5.您目前的职业类型是：

□在校学生□机关/事业单位在编工作人员□国有企业职工□民营企业职工□个体工商户□自由职业者□务农人员□待业/失业人员□退休人员□残障无业人员□其他________

6.您的文化程度是：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

7.您的家庭月人均可支配收入区间是：