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社区医疗卫生便民服务调研问卷

尊敬的社区居民：

您好！为全面掌握本社区居民对当前社区医疗卫生便民服务的实际需求、真实体验和改进意见，精准梳理现有服务体系中的短板不足，推动社区卫生服务机构优化服务供给、提升便民服务质量，更好满足社区居民就近享有优质基本医疗卫生服务的需求，特开展本次本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于社区医疗卫生服务改进研究，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、个人基础信息

1.您的性别是？

□A.男

□B.女

2.您的年龄区间是？

□A.18周岁及以下

□B.19-35周岁

□C.36-59周岁

□D.60-79周岁

□E.80周岁及以上

3.您的常住居住类型是？

□A.本地常住居民（居住满6个月及以上）

□B.外来暂住居民（居住不满6个月）

□C.季节性居住居民

4.您的文化程度是？

□A.小学及以下

□B.初中

□C.高中/中专/技校

□D.大专/本科

□E.研究生及以上

5.您的职业类型是？

□A.党政机关/事业单位工作人员

□B.企业职工

□C.个体工商户/自由职业者

□D.在校学生

□E.务农

□F.离退休人员

□G.无业/失业人员

□H.其他______（请注明）

6.您的个人月均可支配收入区间是？

□A.3000元及以下

□B.3001-5