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前列腺增生病程记录模板

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

男

年龄

____________岁

身高

____________cm

体重

____________kg

体重指数BMI

____________kg/m2

联系电话

____________

医保类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□其他______

家庭住址

____________

记录日期

______年____月____日

记录医师

____________

建档日期

______年____月____日

二、现病史

1.起病时间：______年____月，起病缓急：□急性□慢性渐进性

2.初始核心症状：

□尿频：初始夜间排尿______次/夜，日间排尿______次/日，单次尿量约______ml；

□尿急：□存在急迫性尿失禁□仅尿急无尿失禁□无尿急；

□排尿困难：□排尿等待______秒□尿线变细□排尿中断□排尿不尽□终末滴沥；

□其他：____________

3.症状进展过程：

______年____月~______年____月：症状变化：____________，国际前列腺症状评分（IPSS）：______分，生活质量评分（QoL）：______分；

______年____月~______年____月：症状变化：______