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前庭大腺脓肿切开手术同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____岁民族：____

籍贯：________________职业：________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：____________________________________联系电话：________________________________

居住地址：________________________________________________________________________________

联系人姓名：________________与患者关系：________________联系人电话：________________

住院号：________________科室：________________床号：________________

入院日期：______年______月______日诊断：□左侧前庭大腺脓肿□右侧前庭大腺脓肿□双侧前庭大腺脓肿

脓肿大小：______cm×______cm×______cm脓肿位置：□前庭大腺开口处□阴唇后1/3深部□其他________

二、术前病情告知

前庭大腺又称巴氏腺，位于女性大阴唇后部，左右各一，腺体开口于小阴唇内侧近处