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社区老年人养生需求调查问卷

尊敬的社区老年朋友：

为准确掌握本社区老年群体养生保健实际需求，优化社区养老养生服务供给结构，匹配不同年龄、不同健康状况老年朋友的养生需要，切实提升本社区老年人生活品质与健康水平，特开展本次问卷调查。本次问卷采用无记名形式，所有调查数据仅用于社区公共养生服务规划，不会泄露您的任何个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息（请在符合您情况的选项□打“√”，可补充内容请在横线处填写）

1.您的年龄分段：

□60-69周岁（低龄老年）

□70-79周岁（中龄老年）

□80周岁及以上（高龄老年）

2.您的性别：

□男

□女

3.您的居住方式：

□独居

□仅与配偶共同居住

□与子女/孙辈共同居住

□居住在社区养老驿站/养老机构

□其他________

4.您每月可支配总收入（含养老金、子女补贴、其他投资收入等）：

□3000元及以下

□3001-5000元

□5001-8000元

□8001元及以上

5.您的文化程度：

□未接受过正规教育

□小学

□初中

□高中/中专

□大专及以上

6.您当前的行动能力情况：

□完全自主行动，无需他人照料

□半自理，仅需要他人少量协助

□完全不能自理，需要他人全程照料

7.您对智能手机的使用能力：

□完全可以熟练使用，可刷短视频、看微信、搜索信息

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