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流感餐饮场所聚集性病例流行病学调查表

一、调查基础信息

调查编号：____________________________________________________

调查起始时间：________年______月______日______时调查结束时间：________年______月______日______时

调查地点：______省______市（州）______县（区）______街道（乡镇）__________________________________

调查单位：____________________________________________________

调查人员：____________________联系电话：____________________

疫情发现途径：□主动监测发现□医疗机构报告□药品零售监测上报□餐饮经营单位主动报备□社区（村）排查发现□其他______

调查依据：《中华人民共和国传染病防治法》《流行性感冒诊疗方案（2023年版）》《中国疾控中心流行性感冒聚集性疫情流行病学调查指南》

二、涉疫餐饮场所基本信息

1.主体资质信息

场所名称：____________________________________________________

统一社会信用代码：____________________

详细地址