社区平价药品需求调研问卷.docxVIP

社区平价药品需求调研问卷

本调研为摸清城镇社区常住居民对平价药品的实际需求，优化社区基层药品供应服务，提升居民用药可及性与经济性，面向本社区常住居民开展匿名调研，所有调研数据仅用于统计分析与服务优化，严格保护受访者个人隐私，不会向任何第三方泄露您的个人信息，问卷填写预计耗时8-10分钟，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。

一、甄别题（符合条件继续填写，不符合终止调研）

1.您是否为本次调研社区的常住居民（居住时长满6个月及以上）

□A.是□B.否（终止本次调研）

二、个人与家庭基本信息

2.您的性别

□A.男□B.女

3.您的年龄区间

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-40岁□D.41-50岁□E.51-60岁□F.61-70岁□G.71岁及以上

4.您的家庭居住地属于本社区哪一类住宅

□A.老旧无物业小区□B.保障性安居工程（公租房、经适房）小区□C.普通商品住宅小区□D.高端商品住宅/别墅□E.社区回迁安置小区□F.其他________（请注明）

4-1.您本人目前的职业状态是

□A.在校学生□B.在职企事业单位职工□C.个体工商户/自由职业□D.退休□E.待业/无固定职业□F.其他________（请注明）

5.您的家庭常住人口数为

□A.1人□B.2人□C.3人□D.4人□E.5人及以上

6.