3月给药途径错误护理不良事件讨论.docVIP

本月科室无不良事件发生，借鉴康复科不良事件案例进行分析学习

事情经过

药物事件：途径错误

医生于3月16日08:57为患者开出临时医嘱0.9%NS10ml+蛇毒血凝酶2KU静脉注射及0.9NS100ml+凝血酶散2000单位×2支口服，10:38出4班护士拿贴瓶单从药箱取出2支凝血酶散核对后，左手拿贴瓶单，右手拿药请连班护士核对，当时连班护士也在配药，回头看了一眼，出4护士以为核对了就把药配了，10:42责任护士将药执行。10:56电脑班看到药房把药送来了，就拿着口服执行单找口服药，发现凝血酶散没药，询问当班的护士，发现出4护士把凝血酶散当成蛇毒血凝酶给病人用了。发现立即H报护士长，管床医生