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2026年产前诊断知情同意书

孕妇姓名：__________性别：女年龄：____岁民族：____身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________

孕周：____周____天（依据□末次月经□早孕期超声推算，末次月经日期：______年____月____日，早孕期超声日期：______年____月____日，超声CRL值：______mm）

孕产史：G____P____A____L____，既往□自然流产____次□人工流产____次□药物流产____次□死胎/死产____次□畸形儿/出生缺陷儿分娩史（具体描述：____________________）□新生儿死亡史____次□反复种植失败史____次

本次妊娠情况：□自然受孕□辅助生殖受孕（□IVF-ET□ICSI-ET□PGT-A□PGT-M□供卵□供精□其他：______），胎儿数目：□单胎□双胎（绒毛膜性：□单绒单羊□单绒双羊□双绒双羊，胎儿1标记：______胎儿2标记：______）□三胎及以上（具体绒毛膜性及胎数：______）

孕期异常暴露与指征：□血清学筛查高风险（□早唐21三体风险值：______18三体风险值：______NT值：______mm；□中唐2