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2026版心胸外科病历书写规范

病历书写是临床诊疗活动的核心医疗文书，是医疗质量安全、临床教学、科研、医保支付、医疗纠纷举证的核心依据，心胸外科疾病涵盖心脏、大血管、肺、食管、纵隔、胸壁等多个解剖区域，涉及循环、呼吸两大核心生命系统，具有疾病谱广、急危重症占比高、手术操作复杂、围术期病情变化快、并发症风险高的专科特点，所有心胸外科执业医师必须严格按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则完成病历书写，2026版书写要求严格对接电子病历应用水平分级评价5级标准，实现诊疗数据同源、逻辑闭环、全流程可追溯，严禁拷贝粘贴错误、内容缺项、数据矛盾、记录延迟等问题，具体要求如下：

门（急）诊病历需由接诊医师在患者就诊时即时完成，记录时间精确到分钟，内容包含就诊时间、主诉、现病史、既往史、专科查体、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名（含电子工号）。普通门诊病历需重点突出心胸专科筛查要素：双侧上肢血压对比测量（压差20mmHg需警惕主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄、主动脉夹层累及分支动脉）、胸廓形态、双肺呼吸音、心脏各瓣膜区杂音性质及传导、周围血管征、杵状指（趾）、紫绀等体征；既往史需明确记录高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、胸部外伤/手术史、吸烟史（需计算吸烟指数=每日吸烟支数×吸烟年限，≥400年支为肺癌、冠心病高危因素）、抗凝/抗血小板药物用药史（含药物名称、剂量、最后一次服药