诺如病毒儿童聚集性病例流行病学调查表.docx

诺如病毒儿童聚集性病例流行病学调查表

一、调查基本信息

1.涉疫场所类型：□托育机构□幼儿园□小学□校外培训机构□儿童游乐场馆□其他________

2.涉疫场所名称：____________________统一社会信用代码：____________________详细地址：____省____市____区（县）____街道____社区

3.调查组织单位：____________________承担调查单位：____________________调查人员姓名：________联系电话：________调查起始日期：____年____月____日调查完成日期：___