克里米亚-刚果出血热重症病例流行病学调查表.docxVIP

克里米亚-刚果出血热重症病例流行病学调查表

一、基本信息

1.调查对象编号：______

2.病例分类：□疑似病例□确诊病例□临床诊断病例

3.姓名：__________性别：□男□女□其他出生日期：____年__月__日年龄：____岁____月民族：____

4.身份证号：________________________联系电话：________________________

5.职业：□农民□牧民□林业工人□野外作业人员□兽医□屠宰加工人员□医护人员□学生□离退休人员□其他________

6.现住址：____省____市____县（区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组____号邮编：________

7.户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组____号

8.发病地点：□现住址□户籍地址□其他________具体地点：________________________

9.入院日期：____年__月__日__时出院日期：____年__月__日__时转院情况：□未转院□转至________医院转院日期：____年__月__日__时

10.结局：□治愈□好转□死亡死亡日期：____