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医院医疗安全自检自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委《医疗质量管理办法》及《患者安全目标》相关要求，我院于2023年10月组织开展医疗安全自检自查工作，通过成立专项检查小组、制定详细检查方案、深入临床一线核查等方式，重点围绕医疗核心制度执行、医疗技术应用、院感防控、药品管理、设备安全、消防安全等关键领域开展系统性排查。现将自查情况报告如下：

一、组织领导与制度建设情况

医院高度重视医疗安全管理工作，成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科、设备科等职能科室负责人为成员的医疗安全管理领导小组，建立院-科-岗三级安全管理责任制。2023年修订完善《医疗质量安全核心制度实施细则》《不良事件上报管理规定》等16项制度，新增《手术分级管理目录（2023版）》《高风险医疗技术临床应用管理办法》等7项规范性文件。通过每月召开医疗质量安全分析会、每季度开展制度执行专项督查，将医疗安全指标纳入科室绩效考核体系，考核权重占比达30%。本年度1-9月累计组织全员安全培训12场，覆盖2300人次，考核合格率98.6%。

二、医疗质量与安全管理现状

（一）核心制度执行情况

1.首诊负责制：通过抽查门诊病历（100份）、急诊抢救记录（50份）发现，首诊医师接诊记录完整率96%，但存在3份病历未记录转诊会诊意见、2份急诊病历未注明上级医师查房时间的问题。

2.三级查房制