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小区老年活动场地评价问卷

尊敬的各位老年朋友：

为全面掌握本小区老年活动场地的运营现状，准确把握不同年龄段老年群体的实际需求，精准推进场地改造升级与服务优化，切实提升本小区老年居民的生活幸福感与获得感，我们组织开展本次匿名评价调查。本次调查所有信息仅用于小区公共空间优化工作，不会泄露任何个人隐私，也不会用于任何商业用途，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。

一、受访者基本信息

（请您在符合自身情况的选项□内打√，未标注可多选的题目仅选1项，留空处可补充填写内容）

1.您的年龄阶段：

□60岁及以下（提前退休/内退）□60-69岁（低龄老年）□70-79岁（中龄老年）□80岁及以上（高龄老年）

2.您的性别：

□男□女

3.您在本小区的居住年限：

□1年及以下□1-5年□5-10年□10年及以上

4.您的居住状况：

□独居□仅与配偶同住□与子女/孙辈同住□居家养老，日间依托小区养老服务驿站□其他________

5.您的身体健康状况与出行能力：

□完全自理，可自由独立出行□半自理，需借助辅助器具（拐杖/轮椅/助行器）出行□不能自理，仅可在家人陪同下短距离外出□完全不能自理，极少外出

6.您日常的主要活动范围：

□基本全部在本小区内活动□约一半时间在本小区，一半时间在小区外□大部分时间在小区外活动，极少在小区公共场地停留□其他