2026年最新版病历书写规范最新版文书规范.docx

2026年最新版病历书写规范最新版文书规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量安全管理、医疗费用支付核算、医学教学科研、医疗纠纷处置、患者健康权益保障的核心法定文书。2026版病历书写与文书管理规范在既往临床实操标准基础上，融合数字化医疗场景应用、DRG/DIP付费数据质控、患者信息安全保护、临床路径高效衔接等现实要求，所有书写行为需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，覆盖门急诊、住院、随访全诊疗流程所有文书节点，无遗漏、无偏差落实各项书写要求。

病历书写的主体资质需严格匹配执业范围与授权