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2026年门急诊病历书写规范医院文书最佳实践基础版规范手册

据2025年国家病案管理质量控制中心覆盖全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团1247家二级以上医疗机构的门急诊病历质量抽样数据，共抽取有效病历样本121.6万份，全国二级以上医疗机构门急诊平均甲级病历率为82.7%，核心缺陷依次为体格检查中鉴别诊断相关阴性体征记录不全（占比34.2%）、育龄期女性妊娠相关信息记录缺失（占比27.4%）、药物过敏史记录不规范（占比18.6%）、核心知情告知内容缺失（占比12.9%）、诊断名称符合ICD编码规范占比不足（占比11.4%）、急诊抢救记录时限不达标（占比9.1%）。结合医疗卫生管理相关法律法规、临床诊疗指南、全国门急诊病历质量持续改进要求，在总结2023-2025年门急诊病历质量管控实践经验基础上，形成2026年门急诊病历书写规范最佳实践基础版，供各级各类医疗机构参照执行。

一、通用书写基本要求

1.时限要求。普通门诊初诊、复诊病历需在接诊过程中即时完成，最迟不得超过接诊结束后30分钟提交归档；急诊预检分诊记录在患者到达分诊台5分钟内完成，1级、2级危重患者首次病程记录在接诊后10分钟内完成；急诊抢救记录因紧急情况无法即时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，所有补记内容需明确标注“补记”字样及补记时间，精确到分钟；急诊留观患者入观记录在送达留观室2小时内完成，留观期间病程