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2026年医院病历书写规范

为进一步规范各级各类医疗机构病历书写行为，强化病历作为医疗质量评价依据、临床诊疗决策载体、医疗纠纷法定证据、医保基金结算凭证、医学教学科研资料的核心价值，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合2023—2025年全国病历质量质控基线数据、临床诊疗技术发展需求、电子病历系统应用功能迭代实际以及DRG/DIP付费精细化管理要求，明确2026年全国医疗机构病历书写统一规范，适用于全国各级各类医疗机构提供的门（急）诊、住院、互联网诊疗、急诊急救、居家医疗等全场景医疗服务的病历书写与管理工作。

一、病历书写基本准则

据国家病案管理质量控制中心2025年全国病历质量抽检