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西尼罗病毒旅行相关病例流行病学调查表

本调查表适用于旅行相关西尼罗病毒感染病例（含疑似病例、确诊病例）的流行病学调查，所有项目需如实填写，无相关信息填写“无”，信息不明确填写“不清楚”，不得空项。

一、病例基本信息

1.病例编号：□□□□-□□-□□-□□□□（填写说明：前4位为公元年份，第5-6位为病例现住址所在省份行政区划代码，第7-8位为地市行政区划代码，最后4位为辖区内病例顺序号，输入性病例统一按现住址编码）

2.姓名：__________曾用名/别名：__________

3.性别：□男□女□其他

4.出生日期：______年____月____日实际年龄：______周岁______月龄

5.职业：□国家机关/企事业单位负责人□办事人员和有关人员□商业服务业人员□农林牧渔水利业生产人员□生产运输设备操作人员□专业技术人员□在校学生□托幼机构儿童□离退休人员□家务及待业□出境务工人员□入境务工人员□其他__________

6.民族：__________国籍：__________护照号码：__________居民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7.联系电话：本人手机号码：__________紧急联系人姓名：__________与病例关系：__________紧急联系人电话：______