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西尼罗病毒病重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息与重症判定

1.调查表编号：□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：第1-2位为省份代码，3-4位为市州代码，5-6位为区县代码，7-10位为调查年份，11-14位为病例顺序号）____________________

2.病例姓名：____________________曾用名：____________________

3.性别：□男□女□未明确

4.年龄：______岁______月龄出生日期：______年______月______日

5.身份证号/外籍人员护照号：____________________

6.职业：□学龄前儿童□学生□农民□工人□干部职员□商业服务□离退休人员□家务待业□医务人员□口岸检疫人员□户外工作者（林业/渔业/园林/建筑）□禽畜养殖从业人员□其他______

7.民族：____________________国籍：____________________

8.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号，详细定位经纬度：______N______E

9.户籍地址：____________________

10.工作单位/就读学校：___________________