西尼罗病毒重症病例流行病学调查表.docxVIP

西尼罗病毒重症病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1病例核心标识

病例编号：□□□□□□□□（编码规则：前6位为病例现住地国标行政区划代码，后4位为本年度病例顺序码）

姓名：_______性别：□男□女□未确定出生日期：____年____月____日实足年龄：____岁____月民族：_______

身份证号：____________________联系电话：____________________紧急联系人姓名：_______紧急联系人电话：____________________

病例类型：□本地常住人口□流动人口□入境人员现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号户籍地址：____________________工作/学习单位名称及地址：____________________

发病日期：____年____月____日（以最早出现症状日期为准）首次诊断日期：____年____月____日确诊日期：____年____月____日报告日期：____年____月____日入院日期：____年____月____日是否入住ICU：□否□是，入住ICU日期：____年____月____日，转出ICU日期：____年____月____日，ICU住院天数：____天出院/死亡日期：___