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2026年最新瘢痕治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁身份证号：__________________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

就诊/住院号：____________________就诊科室：□烧伤整形科□皮肤科□医疗美容科□其他______

瘢痕诊断：________________________________________（如：胸部增生性瘢痕、下颌部瘢痕疙瘩、面部痤疮后萎缩性瘢痕等）

瘢痕部位