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2026年最新版病历书写规范病历书写

各级各类医疗机构及其医务人员在诊疗活动中形成的所有病历资料，需严格符合统一书写规范，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，适配电子病历五级以上互联互通应用、DRG/DIP医保支付方式改革、医疗数据安全管理、患者权益保障的最新要求，所有书写行为需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，人工智能技术生成的病历片段需经执业医师本人逐字核实、结合患者实际情况修改并可靠电子签名后方可归入病历，严禁未加审核直接复制AI生成内容、其他患者病历内容或模板内容归档。

病历书写需严格遵守时间节点要求，所有涉及诊疗行为的时间记录精