中医科跌倒坠床风险评估表.docxVIP

中医科患者跌倒/坠床风险评估表

科室：____________病区：____________床号：____________住院号：____________

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

年月日

诊断（中医病名/西医诊断）

既往跌倒史

□无□有（次，最近一次年月）

陪护情况

□无陪护□家属陪护□专人陪护

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□谵妄□昏睡

中医辨证分型

□气虚证□血虚证□阴虚证□阳虚证□痰湿证□血瘀证□肝阳上亢□其他：______

一、Morse跌倒风险评估（入院初筛）

评估时点：入院小时内/转入本科小时内评估人：____________

序号

评估项目

评分细则

分值

得分

1

跌倒史

无跌倒史

有跌倒史（含近期或3个月内跌倒）

0

25

2

超过1个医学诊断

仅1个主要诊断

存在2个及以上医学诊断

0

15

3

使用行走辅助用具

无需辅助/卧床/护士辅助

使用拐杖、手杖、助行器

依赖家具支撑行走

0

15

30

4

静脉输液或使用肝素锁

无静脉输液或肝素锁

正在静脉输液或置管治疗

0

20

5

步态情况

正常、卧床休息不能活动

双下肢软弱乏力

残疾或功能障碍