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有限空间作业安全检查表

使用单位：____________________有限空间名称及编号：____________________检查日期：____年____月____日

检查依据：《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）等有关规定。检查结果栏填“√”表示符合、“×”表示不符合、“—”表示不适用；任一项为“×”时不得批准作业。

一、作业审批与许可

序号

检查项目

检查内容与判定标准

检查结果

存在问题及整改要求

1

责任体系

已明确有限空间作业安全第一责任人，安全管理制度中明确审批人、监护人员、作业人员职责

2

辨识台账

该有限空间已纳入管理台账，数量、位置、危险因素等信息准确并及时更新

3

作业审批

作业票经确定的审批人签批，审批人具备相应资格；未经审批不作业

4

监护人员配备

已指定专职或兼职监护人员，人员与作业风险相适应，作业期间全程在岗

5

人员能力

监护人员掌握气体检测、机械通风、呼吸防护、应急救援装备的正确使用方法

6

教育培训

审批人、监护人、作业人员、应急救援人员均经年度专题培训并考核合格，记录可查

7

现场处置方案

已制定现场处置方案，近期组织演练并完成效果评估

8

警示告知

出入口等醒目位置设置安全警示标志，具备条件的设置安全风险告知牌

9

物理隔离

入口已采取上锁、隔离栏、防