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医院质控医生工作手册模板

一、岗位职责

（一）核心管理职责

1.牵头制定、修订本院医疗质量管理相关制度、质控考核标准与持续改进方案，每年至少完成1次制度符合性审核更新，确保所有制度符合《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》等最新法规要求。

2.负责日常医疗质量监控、数据汇总分析、问题反馈整改跟踪，每月完成覆盖所有临床科室的质量巡查，每季度形成全院医疗质量分析报告，每年完成年度医疗质量总结与下年度质控工作计划。

3.牵头组织医疗质量安全核心制度（18项）落地监督考核，每季度对核心制度执行情况进行专项检查，核心制度检查覆盖率100%，考核合格率要求≥95%，对不合格科室下达整改通知书限期整改。

4.参与医院不良事件、医疗纠纷、医疗事故的调查分析，每年组织至少2次全院性医疗质量安全案例警示教育，推动不良事件上报率提升至≥98%，非处罚性上报占比≥90%。

5.指导科室质控小组开展工作，每月组织1次科室质控员培训，每季度召开1次全院质控工作例会，每年完成对所有临床科室质控工作督导≥2次。

（二）数据与报表职责

1.负责国家医疗质量管理控制指标、省级质控中心上报数据的审核与上报，确保上报数据准确率≥99%，漏报率≤1%，上报及时率100%。

2.每月统计整理全院医疗质量关键指标，包括：住院患者平均住院日、术前平均住院日、三四级手术占比、甲级病案率、医院感染发生