胃食管反流病临床路径（2010年版）.doc

胃食管反流病临床路径 （2010年版） 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、烧心，小婴儿可有喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，对反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑GERD可能。 2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下端24小时pH值监测；胃镜检查可确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.体位治疗。 2.饮食治疗。 3.药物治疗：胃肠促动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂。 4.外科治疗。 （四）标准住院日为3–5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规和隐血; （2）C反应蛋白（CRP）; （3）肝肾功能、电解质； （4）食管下端24小时pH值监测。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析; （2）胸部、腹部平片; （3）腹部B超; （4）食管钡餐造影; （5）胃镜检查等。 （七）选择用药。 1.胃肠促动力剂。 2.抑酸剂。 3.黏膜保护剂。 （八）出院标准。 1.诊断明确。 2.除外其他疾病。 3.临床症状有所缓解。 （九）变异及原因分析。 1.存在其他疾病，需要处理干预。 2.内科保守治疗失败需外科干预。 二、胃食管反流病临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–5天 时间 住院第1天 住院第2–3天 住院第 4–5 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 病情告知 □ 上级医师查房 □ 完善检查 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理常规 □ 饮食 □ 体位指导 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规和隐血，CRP，肝肾功能，电解质 □ 食管下端24小时pH值测定 □ 必要时做血气分析、B超，胸、腹部平片 □ 选择食管钡餐造影、胃镜检查 □ 必要时补液等支持治疗 长期医嘱： □ 二级护理常规 □ 饮食 □ 胃肠促动力剂 □ 抑酸剂 □ 胃肠粘膜保护剂 临时医嘱： □ 必要时复查血气分析、电解质 □ 必要时补液支持 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 每日护理评估 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名