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顽固性便秘的外科治疗及基础研究 大坪医院普通外科 全军便秘诊治中心 便秘作为一个既普通而又复杂的疾病，已成为影响人们身心健康和生活质量的重要因素之一。 1996年前我国便秘发病率为2%～3.7%，至少有3～5千万人患有便秘。 1997年美国的便秘发病率为18.5%（共4千万）。 便秘对健康的危害极大：导致胃肠功能紊乱，诱发心脑疾病，影响脑功能，参与结肠癌发生，导致老年痴呆（约30％～40％）。 便秘分型：出口梗阻性、结肠慢传输性、混合性便秘。 图1 直肠全层脱垂 图2 直肠前突 图3 耻骨直肠肌痉挛综合症 图5 盆底疝 R：直肠，D：盆底疝， V：阴道，C：膀胱 图6 直肠孤立性溃疡综合症 慢传输性便秘常以结肠传输减慢为主。 图8 结肠传输试验结果 目前便秘研究中存在问题 1. 出口梗阻性便秘种类多，往往一个病人同时存在多种类型，不能对其准确的分类和诊断; 2. 手术方法种类多，缺乏标准化的手术; 3. 便秘研究不够深入; 4. 便秘的外科治疗观点也未受到大多数医院的重视和理解。 总之，目前部分病人出现就医无门，或者没有医生敢继续治疗或手术的状况。 一、便秘的诊断方法 二、直肠内脱垂的外科治疗 三、结肠慢传输性便秘的外科治疗 四、结肠慢传输性便秘的基础研究 一、便秘诊断 1. 排粪造影、盆底四重造影 2. 盆底MRI 3. 结肠传输试验 4. 肛管直肠压力测压、盆底肌电图测压 5. 电子纤维结肠镜检查 盆底四重造影（2000年） 排粪造影、盆腔造影、膀胱造影，女性阴道内放置浸钡标志物。 图12 直肠前突合并盆底疝，疝囊底部压迫直肠前突的颈部，直肠前突支撑疝囊 图13 子宫后倒，后倒的子宫将直肠压向骶尾部 图5 直肠全层内脱垂合并盆底疝R：直肠，D：盆底疝，V：阴道，C：膀胱。 图14 压力性尿失禁患者，力排相 图16 盆腔四重造影 C:膀胱膨出，H:盆底疝，细箭头:子宫颈脱垂，粗箭头:会阴下降和直肠内套叠 表1 盆底四重造影发现疾病 纤维结肠镜检查 二、直肠内脱垂的外科治疗 手术目的：纠正造成梗阻的形态学异常。 直肠内脱垂的手术 经肛门手术: 经肛门吻合器直肠粘膜环切术;直肠黏膜间断缝扎术;直肠黏膜下和直肠周围硬化剂注射 经腹手术:功能性直肠悬吊术＋肛门手术 手术指征: (一)经肛门直肠内脱垂的手术治疗 1.经肛门吻合器直肠黏膜环切术 2.直肠黏膜间断缝扎术 3.直肠黏膜下或直肠周围硬化剂注射 1. 经肛门吻合器直肠粘膜环切术（PPH） 2. 直肠黏膜间断缝扎术 3. 直肠黏膜下和直肠周围硬化剂注射 图24 直肠周围硬化剂注射 （二）经腹手术-功能性直肠悬吊术 1.直肠悬吊术 2.子宫圆韧带缩短术 3.盆底抬高术 4.乙状结肠部分切除术 功能性直肠悬吊术(包括四个方面) 图28 子宫圆韧带缩短术 直肠悬吊方式A. Well方法：尼龙网补片直肠悬吊术B. 改良Orr方法：奥贝补片直肠悬吊术C. 改良Orr方法：丝线直肠悬吊术 B.改良Orr方法：奥贝补片直肠悬吊术 （三）特殊手术方式经骶尾入路直肠部分切除术 图35 切除5cm直肠环，缝合直肠前壁 图36-38 缝合直肠后壁 表2 我院开展的直肠内脱垂手术的例数 表3 62例直肠内脱垂的手术疗效 注意问题 严格掌握适应症（病情越重效果越好） 先作经肛门手术 经腹手术同时经肛门手术 疗效不能保证 三、结肠慢传输性便秘的外科手术治疗 为慢传输性便秘首选的检查方法。 主要包括有不透X光标志物法和放射性同位素法。X线的方法简单、易行、廉价、应用广泛、结果可靠。 不透X光标志物法诊断标准：80％的标志物在3天以上不能排出。 图39 肖第4天：升2，降8，乙7，直3 图40-41 右上：乙9，直11 左下：直肠内脱垂 详细分析20例病人和20例正常人标记物在检查后第1-4天内的结肠分布，（表4-5）。 表4 20例正常人结肠传输试验结果(例) 表5 20例STC结肠传输试验结果(例) 排粪造影、盆底造影 表6 44例STC病人排粪造影结果 （一）国外文献复习 1984年Preston曾提出全结肠切除术和回肠直肠