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胸部急诊放射学诊断 深圳市人民医院放射科 前言 胸部急诊是临床急诊室工作中常见疾患之一，而且往往需要影像学检查协助诊断。全部急诊病人中，约16％接受胸部X-线检查。随着影像学检查技术的发展，胸部急诊影像学检查已从单一依赖常规X-线摄片评价肺实质、胸腔以及胸廓骨性结构病变，发展到运用先进的多层螺旋CT获得容积数据进行三维重建以及血管造影等技术三维再现病变的空间结构以及无创评价肺血管和胸部大血管病变 。 检查方法 常规X-线摄片 CT平扫 CT 血管造影：包括CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）和CT动脉造影（CT angiography，CTA） 螺旋CT后处理 MR 常规X-线摄片 CT 无重叠的二维剖面 提高密度分辨力 直接显示病变的内部结构 通过窗口技术 胸部急诊放射的适应症 肺实质病变 肺动脉栓塞 主动脉瘤及夹层 胸部创伤 螺旋CT和多层螺旋CT 扫描速度提高 屏气扫描克服呼吸运动伪影 薄层容积数据 回顾性心电门控技术 血管造影 多层螺旋CT肺动脉造影 常规胸部平扫 经肘静脉以3ml/s速率团注的对比剂100~150ml，延迟20s以1mm的探测器线宽、3.5~5.5螺距、扫描范围自肋膈角扫描至主动脉弓上方3cm。 如临床想寻找栓子来源，可延迟120~150s后足部垫高30cm，采用非螺旋间隔扫描行间接法下半身深静脉CTV。 1mm有效层厚0.5mm间隔重建，于工作站可选择进行MPR、CPR以及MIP和VRT等多种技术重建。 多层螺旋CT动脉造影 3ml/s团注对比剂，延迟25s以0.75~1.5mm探测器线宽3.5~5.5螺距嘱患者屏气扫描。 扫描范围从胸廓入口至临床所需要了解累计的范围。 后处理宜采用平行主动脉弓的MPR显示破口的位置，内膜片的走行以及累及范围，对主动脉瘤可以辅以VRT直观显示瘤体大小和形态。 肺部感染性病变 病理：渗出和间质炎性浸润 常规X-线摄片：肺实变和间质改变 CT：检出胸片难以发现的病变以及观察病变内部结构 HRCT：早期病变不全实变毛玻璃（grand glass occupa，GGO）改变以及小叶间隔增厚 SARS 高热（38℃）、寒战，其他体征有头痛、不适和肌肉痛等，3－7天后出现干咳或呼吸困难进展成缺氧。 发热的前驱期胸片可表现为正常。 病情进展可表现为局限的间质浸润（focal interstitial infiltrates）发展成为广泛的斑片样间质浸润（generaliazed，patchy， interstitial infiltrates），后期出现实变。 CT主要表现为单侧或双侧毛玻璃影或实变，而且可以揭示胸片正常患者肺部病变。 HRCT上早期（viral replicative phase）表现为下肺或外周毛玻璃或实变影，而免疫病理阶段（the immunopathologic stage）依赖于宿主的反应表现多样，类似于支气管闭塞性机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP）和急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS） 。 急性肺动脉血栓栓塞 PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 由于缺乏特异性的临床表现，约％的PE生前未能及时正确获得诊断。 漏诊的原因：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段。 不经治疗的PE死亡率20%~30％,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％~8％， 图像分析 直接征像：CTPA可以直接显示腔内血栓，表现为增强肺动脉内部分或完全充盈缺损。 间接征像：底向胸膜的楔形实变，条索样阴影，马赛克征像（提示肺的通气与血流灌注失调），肺纹理稀疏，肺动脉增粗，肺的实变和不张，胸腔积液 采用1mm层厚CTPA横断位原始图像能显示亚段一级肺动脉分支内血栓。 由于采用1mm层厚0.5mm间隔重建，全肺大约500幅图像，采用胶片硬拷贝是不合实际和不经济的，因此，屏幕读片十分重要，读片窗位宜采用200Hu窗宽，80～100Hu窗位。 为准确定位，需要双窗位读片（肺窗与纵隔窗） 主动脉夹层（aortic dissection） 主动脉最为常见的致命性病变，起病急促，病程进展迅速。 未经治疗患者，前两周死亡率约70％，三个月后达90％ 。 随着腔内隔绝术和血管移植术的临床应用，该病的预后已大大改善，因此及时正确诊断及明确累及范围变得尤其重要 病因及发病机理 内膜撕裂，滋养血管破裂。 进入血管壁内的血液向远端或近端传播形成假腔（false lumen），假腔又可于破口的其他部位从新进入真腔（true lumen）。 易患因素：高血压、结缔组织病变[如马凡综合症(Manfa