医学课件-蛛网膜下腔出血.pptVIP

蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 概念 原发性蛛网膜下腔出血(SAH)：脑表面动脉瘤或脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血 继发性SAH：脑实质或脑室出血\外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔 病因 粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形 梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化 Moyamoya病 其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明：10% 病理 85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管) 病理-动脉瘤破裂频率 颈内动脉分叉40% 大脑前动脉前交通动脉30% 大脑中动脉分支20% 椎基底动脉分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 病理 大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池脊髓池 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 病理生理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%) 血液吸收后脑室可恢复正常 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害，AVM破裂常见局灶体征 临床表现 粟粒样动脉瘤: 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形: 常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 临床表现-发病诱因 激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 脑膜刺激征 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状，2~3w自行消失 临床表现 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 常见并发症- 再出血 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 常见并发症- 脑血管痉挛 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA 常见并发症- 急性或亚急性脑积水 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 临床表现：进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 5%~10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症 辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 辅助检查－ CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 注意腰穿诱发脑疝的风险 辅助检查－ DSA 可发现动脉瘤 可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环血管痉挛等 可发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 辅助检查－ DSA AVM的 DSA表现 辅助检查 TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期缩短\高U波等 诊断 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 鉴别诊断 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 头部CT 鉴别诊断 瘤卒中 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 治疗－内科治疗 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 治疗－内科治疗 一般处理 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl