迈向权责相符的健保制度--规划概述--.ppt

94/03/24 邁向權責相符的健保制度--規劃概述-- 規劃緣起 規劃歷程 規劃架構 規劃架構 Accountability…四大核心要素 規劃建議 四大層面規劃建議 一、強化資訊提供以提升醫療品質 二、平衡財務且提升服務購買效率 三、擴大社會多元化參與健保政策 四、建構權責相符之健保組織體制 二代健保之品質任務 一代健保：確保醫療的可近性（Accessibility) 去除人民就醫之經濟障礙 二代健保：確保醫療的可靠性（Accountability) 去除人民就醫之品質疑慮 規劃建議（1/2） 規劃建議（1/2） 規劃建議（2/2） 理想的醫療資源配置機制 應能針對不同時機，進行不同幅度的改革與調整。 給付制度的大幅修改或引進新科技前，應經專業機構，嚴格審慎的評估。 應考慮經濟與效益的影響，並與健保財務狀況相扣連。 應有完整而公開的運作及決策機制。 應定期檢討，定期公佈並討論給付項目內容。 小幅度的調整(Micro adjustment) 小範圍的給付改革，對已經有的給付項目增加一些規範 目的在限制給付，提升技術效率與公平性 包括部分負擔，差額負擔，訂定給付條件 可由健保局根據實際需要進行修正 中度的調整(Meso adjustment) 中度調整意指對給付項目的增刪，適用時機為新科技、新藥或新治療項目需納入健保給付，或不合時宜的給付項目需要剔除時 目的在調整給付內容，提升配置效率與技術效率，公平性 應藉由醫療科技評估機制(HTA)客觀公正評估，並由衛生主管單位決策執行 大幅度的調整(Macro adjustment) 國家健保政策改變或健保財務面臨長期結構失衡時，需要對健保給付範圍與結構進行大幅度的改變 由國家政策面提升醫療資源配置效率或公平性 如不提供門診服務，不提供門診藥品等 需根據客觀評估與財務狀況，透過公開民眾參與機制，由國家層級決定 規劃建議 有那些公民參與形式 傳統上，民意調查和公聽會是最常採用的徵詢民意的方法。 除了上述兩種方法之外，各個民主國家在過去二十年來發展出各種創新性的公民參與模式，如: 公民會議 願景工作坊 公民陪審團 審議式民調 除「公民陪審團」我國尚未採行外，其他各參與形式均已進行過。另，顧及我國國情，結合公民會議及審議式民調之特色，發展出本國採行之公民/法人論壇模式 規劃建議 行政法人全民健保機構之構想設計 總額預算 醫療院所 醫療院所 醫療院所 選擇醫療院所 繳交保費 行 政 院 衛 生 署 董事會 監事會 健保資源 配置小組 費用協定 小組 費率決定 小組 顧問小組 執行長 承保部門 資訊部門 企劃部門 醫管部門 財務部門 其他 全民健保醫療品質專責單位 爭議審議委員會 保險對象 行政法人 建構權責相符之健保組織體制 * * 報 告 大 綱 規劃緣起 規劃歷程 規劃架構 規劃建議 90年2月28日 全民健康保險體檢小組報告 已採行及納入修法 全民健保體檢結果執行小組 尋求永續經營 全民健保永續經營研議小組 短 期 中長期 規劃緣起 行政院二代健保規劃小組的成立 以二代健保為名 現制面臨 困境 宏觀思考 跨部會合作 考量人性及 社會行為模式 新思維著手 基礎改造 2001年7月1日成立 規劃歷程的形成與轉變 2004.1-8 政策建議 policy suggestion 歷程四 2003.1-2003.12 政策規劃（細部規劃與預評估） details plan pre-evaluation 歷程三 2002.1-2002.12 政策規劃（行動方案研擬） policy formulation (action plan) 歷程二 2001.7-12 問題認定與議題設定 problem identification agenda setting 歷程一 時間 規劃歷程 註：議題設定排除現行全民健保法中短期即能規劃與改善之議題(如總額支付制度) 與其他部會已積極規劃之課題(如長期照護政策) 社會參與 與 保險治理 財源籌措 資源配置 支付制度 品質提升 與 資訊提供 提升品質 擴大參與 平衡財務 促進民眾健康 健保永續經營 規劃內容 二代健保規劃目標 全民健保總體目標 規劃主軸--- 邁向權責相符的健保制度 權責相符 服務 保費 一般民眾 醫療提供者 健保局 衛生署 清楚的角色與責任 平衡期待與能力 持續的改善與學習 成果導向的評估 全員課責的概念 財務平衡 提升品質 擴大參與 強化資訊提供以提升醫療品質 提出保險對象手冊等形式之全方位品質確保承諾 研發醫療品質管理策略並建立健保局組織內部競爭機制 建構全民健保資訊平台提升管理與決策效率 強化醫療品質 確保之組織功能再造 建議一 健保局 1.彙整、公布與提供「民眾就醫指引」 2.推動「醫院報告