肺间质性疾病的诊断治疗进展-中山大学一院呼吸内科.pptVIP

肺间质性疾病的诊断治疗进展 中山大学附属第一医院呼吸内科 容中生 现代呼吸系统疾病四大疾病谱 感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILD)。 前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。 间质性肺疾病的概念 ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。 ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性↓，肺容量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。 ILD病因谱及分类 ILD包括一大组病因各异，但临床表现与X线征象相仿的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价： 环境或职业因素引起的ILD：如外源性肺泡炎、有机/无机粉尘、气体/烟雾/蒸汽等。 药物或某些治疗引起ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸毒等。 风湿病诱发ILD：如风湿性关节炎、SLE、硬 皮病、多发性肌炎、皮肌炎、Sj?gren综合征等。 ILD病因谱及分类 肺泡充盈性疾病：弥漫性肺泡出血、Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性肺炎等。 肺血管病群ILD：Wegener’s 肉芽肿、Churg-strans综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等。 遗传性疾病：家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、Gaucher病、Niemann-pick病等。 原发性间质性肺疾病：IPF、UIP、DIP、结节病、BOOP、LIP、组织细胞病等。 其他 ILD病因谱及分类 间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原因已明两大类。 前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。 特发性肺间质纤维化(IPF) 本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难度。其病因未明，目前认为遗传、感染(病毒感染)和免疫功能异常可能起一定致病作用。 发病机制 慢性炎症机制是IPF发病基础。但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。 IPF发病进程可概括为肺泡炎、肺实质损伤和修复(或纤维化)三个重要环节。 一、肺泡炎 Am被激活： ①释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程。 ②释放中性粒细胞氧化物质如LTB4、IL、血小板衍生生长因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒细胞进入肺泡腔加重肺泡炎症。 ③Am与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是上皮细胞的强损伤物质。 ④Am还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)、PDGF和胰岛素样生长因子。 除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生。 二、肺损伤 弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是IPF发病中的重要环节 1.毒性化合物是主要的致损伤物质。中性粒细胞和巨噬细胞均释放而直接破坏肺组织 2.蛋白酶类— 中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶也能直接破坏肺组织 3.细胞毒性T细胞(CD+8)可能参与 4.细胞粘附因子（或称结合素）的作用： Am表面的β2结合素和ICAM间相互作用可使粒细胞粘附于内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。 三、修复和纤维化 与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进行，包括间质细胞增殖、基质成分生成增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持续进展，以蜂窝肺告终。 综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎，造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁，形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变。 临床表现 1. 症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多 进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%，一般进入呼吸功能不全，影响活动多在1-3年，少数年长者也能保持多年相对稳定不变。 刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰 乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出现胸痛较少 2. 体征： 安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短