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音像制品经营单位申请审核登记表 企业名称 工商部门核准名称通知书编号： 经营范围 申请日期 年 月 日 注册资本金 （大写） 万元 经济性质 从业人员数 经营场所 地 址 面 积 电 话 邮 编 办 公 门 店 仓 库 互联网上经销单位网址： 域名： 许可号： 主 要 从 业 人 员 法人代表或经营负责人 姓名 年龄 性别 学历 姓名 年龄 性别 学历 主要从业 人 员 姓名 年龄 性别 学历 姓名 年龄 性别 学历 姓名 年龄 性别 学历 姓名 年龄 性别 学历 主办单位意 见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 上级主管 部门意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 县级文化行政部门审批意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 市级文化行政部门审批意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 省级文化行政部门审批意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 音像制品经营许可证编号 备 注 文 化 经 营 申 请 登 记 表 申 请 单 位： 负责人姓名： 申 请 日 期： 中华人民共和国文化部 单位名称 照片 （一寸 免冠） 经营地址 注册资金 隶属单位 资金来源 经济性质 拟登记的 工商机关 主要负责人 姓 名 性 别 年 龄 职 务 业务专长 联系电话 从业人数 正式 职工数 临时 工人数 是否统一着装、佩戴工作标志 经理人数 办理岗位合格证人数 主管人数 办理岗位合格证人数 声光师人数 办理岗位合格证人数 服务员人数 办理岗位合格证人数 申请审核经营项目 主 营 兼 营 场所面积 场所总面积（M2） 核定人数 大厅面积 （M2） 吧台面积（M2） 包厢设置 （间） 最大包厢 （M2） 最小包厢（M2） 音控室面积 （M2） 演出区域 （M2） 歌舞娱乐场所灯光音响设备及音像制品 名称 单位 数量 名称 单位 数量 游戏、游乐、游艺场所娱乐设施 名称 单位 数量 名称 单位 数量 主办单位 申报理由 年 月 日（公章） 经营单位法人代表主管人员有无受过刑事处罚 年 月 日（公章） 主管部门或乡镇街道意见 年 月 日（公章） 公示 结论 年 月 日 文化行政部门审核 意 见 年 月 日（公章） 娱乐场所许可证 证字第 正本 副本 号 有效期至 年 月 日 发证 日期 年 月 日 承办人 注 明 此表限申请审核娱乐场所使用，一式二份，经营业主一份，管理部门一份。 申请审核单位需提供下列材料： 申请审核报告； 娱乐场所申请审核登记表； 章程； 法定代表和主管人员的有关证明材料； 场所设施、器材、设备资料清单； 经营场所房屋产权证明或租赁合同； 经营场所地理位置图及平面图。 互联网上网服务营业场所审核登记表 场所名称 联系电话 法人代表（负责人） 照片 经营地址 注册资金 经济性质 隶属单位 法定代表人（负责人）情况 姓名 性别 年龄 学历 专业 身份证号码 联系