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2017-09-28 发布于广西
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健康管理基础调查表时间：姓名性别出生日期（年龄）民族身高（厘米）体重（公斤）联系电话 QQ或邮箱体态胖不？具体哪胖？正常？偏瘦？疾病（经体检已经检查出的疾病）高血压？低血压？还是血压正常？（具体的值写出更好） 2. 高血脂吗？（如异常请具体说明） 3. 糖尿病？（如异常请具体说明） 4. 胆结石？（如异常请具体说明） 5. 心脏病？（如异常请具体说明） 6. 其他异常请具体说明饮食是否按时吃饭？应酬多吗？喜欢吃什么？（主食类、蔬菜类、奶鱼蛋肉类等）不喜欢吃什么？（主食类、蔬菜类、奶鱼蛋肉类等）经常喝水？什么水？经常喝酒吗？什么酒？排便成型吗？一天几次？便秘吗？其他如颜色等等喝水平时喝什么水？饮料还是白水？经常喝饮料或果汁吗？一天能喝多少水?经常喝吗？运动 1.经常运动吗？什么项目？具体每周多长时间？体检最近体检在什么时间？除已经检查出的疾病，自己目前身体还有那些不适？（如指甲、头发、脸色、眼睛、口腔、感冒、月经、关节、睡眠、性生活等等）主要想调整什么问题？想进行食疗调整吗？想进行保健食品调整吗？ 2