电子住院病历管理暂行规定.docVIP

电子住院病历管理暂行规定 电子住院病历临床应用是2008年我院医疗信息化的重点项目，电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下： 一、电子住院病历的建立 1、电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、第四版《病历书写规范》及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 2、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 3、电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写（允许一个星期的过渡期，在刚开始实施的一个星期内允许医生采取手工和计算机并行，一个星期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。 4、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 5、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 6、护士复制医生书写的项目，但在病人住院期间医生有可能修改病历，护士对医生修改病历并不知情，这样就造成医护书写不统一，需医护人员多沟通解决。 7、所有的病历必须按第四版《病历书写规范》及时完成并打印后存放于病历夹。 二、修改及签字 1、上级医师病历修改方式：上级医师直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。 2、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 3、所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。 三、权限设置 1、同一个病区（或科室）医生与护士之间的病历可以互相查看，但不可相互书写及修改。 2、同一科室的医生之间的病历可以互相查看，新添加段落进行病历书写，但是不能对其他人书写的段落进行修改，如果需要修改必须是上一级医生才能修改，且上级医生修改以后的段落，下级医生不能修改；护理文书同理。 3、不同科室或者病区之间的病历不能进行查看、修改！ 四、电子住院病历的打印 1、病历打印设置：字体为“宋体”、行间距为“5”、字体大小为“11”、缩进为“4”。 2、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写，不得有空行。 3、所有病历续打时需要加分隔线。 4、病案首页：病案首页在病人出院后医生必须将所有项目填写完毕（可通过“病历自查”按钮检查项目填写情况），由医生进行病案首页打印并由相关医务人员签字。 5、病程录、护理记录单：一般是满一页纸才打印并签字，遇到特殊情况也可以进行续打。 6、体温单：因为体温单目前只能满一个星期才能打印，所以我们提供了可以打印在院病人近三天体温的缩略图，医生查房时使用该缩略图查看病人体温单数据。 7、危重病护理记录单处理：根据实际情况可随时进行打印（续打）或满一页后打印。 8、医嘱单：仍采取原有形式及流程操作（由医师手写医嘱单并在医师工作站下达，护士站再核对执行，下达医师及执行护士均要手写签字），不打印。 9、病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述，医护人员可以在病历打印后再用红笔标注（双引号“”）。 10、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室整理、审核纸质病历后填写、打印病历目录表并签字，由病案室统一收取保管。 11、手术、特殊检查及治疗前，所有病程记录、护理记录等电子病历必须及时打印并签字。有纠纷或者纠纷倾向的电子病历必须每天及时打印并签字。 五、归档及管理 1、病历归档：目前设置病人出院后48小时病历自动归档，归档后的病历医生、护士只能浏览不能修改，归档30天后医生、护士也不能浏览。 2、病历封存：发生医疗纠纷争议时，如需封存病历，一般由我院专职人员在电子病历当事人在场的情况下将纸质住院病历复印件封存（如有未打印需及时打印并签字）。 3、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。 4、电子病历原则上仅为本院医务人员作医疗使用，不对外部人员开放。 5、为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。