796-社区居民卫生调查表填写要求及注意事项.pptVIP

社区居民卫生调查表填写要求及注意事项 总体要求 1 1．调查表上所有的调查问题将由调查员边询问边同步将调查结果填写在调查表上。原则上调查问卷成年人由本人回答，特殊情况可以代答,未成年人由家长代答 2．调查表的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得潦草模糊、随意涂改，阿拉伯数字必须按正楷体书写，不得使用自由体。 总体要求 2 3．选择题的答案请将答案编号直接填写在调查对象相对应的空格里面，不得自行采用划“√”等方式。对于“其他，请说明”的选项，把该答案编号填写在相应方格里并以正楷字填写答案。 总体要求 3 4．调查表填写顺序按下列原则: ——调查表中所列问题原则上应按照顺序逐个调查, 逻辑上不用调查的问题不填任何数字或文字,应 该询问的不要漏填; ——当遇到特殊说明时应按说明的指示或继续询问下 一个问题，或跳过下一个或几个问题进行调查。 5．时间格式为24小时制。 总体要求 3 6．调查表填错后的更正方法:先在错误项的文字或数字上用双横线划去，在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。例如，将1改成2； 2 正确的改法为: 1 总体要求 4 7 ．如果因意外情况中断调查，或者因调查员漏填、错填一些问题而使第一次调查未能完成，应尽快安排重访补漏，并应在不重复整个调查的情况下完成。 社 区 居 民 卫 生 调 查 表 封面 * * 调查内容 封面 第一部分：家庭一般情况 第二部分：住户成员基本情况与健康状况 第三部分：18岁及以上个人情况 第四部分：特殊人群情况 第五部分：15岁及以上人群体格检查 2007年6月30日以后出生 3岁以下 婴幼儿 孕妇或小孩在1岁以内产妇 孕产妇 2004年7月1日～2007年6月30日出生 3-6岁 学龄前儿童 1993年7月1日～2003年6月30日出生 7-17岁 学生 1960年6月30日以后出生 50岁以下 已婚育龄妇女 1950年6月30日以前出生 60岁及以上 老年人 1992年6月30日以前出生 18岁及以上 成年人 各类调查人群出生时间界定 注：按照2010年7月1日0时调查时间为准，界定各类调查人群出生时间 1 9住院保险 4 3 您目前参加的社会医疗保险 是（可多选）？ 1)无 2)职工 基本医疗保险 3) 城镇居民基 本医疗保险 4)大病医疗保险 5)公费医疗 6)劳保医疗 7)农村合作医疗 8）低保医 疗救助 9）其他社会医疗保 险：请注明 2 A 8 06 05 04 03 02 01 住户成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 06 05 04 03 02 01 住户成员编码 07 08 09 10 11 12 若住户成员超过6人的，要使用2份调查表，第二份表的成员编码需要更改，最后将其合钉在一起 区的编号是国家行政区划代码。 街道社区编号由区卫生行政部门统一编制。 居委会和住户编号由社区卫生诊断专家指导组确定。 入机顺序号由计算机录入人员填写。 CODE1 镇(区) 编码：□□□□□ CODE2村(居委会) 编码：□□ CODE3队(街道) 编码：□□ ??? CODE4 户编码：□□□ ???? 户主姓名 联系电话 . 家庭电话 . 家庭住址 . 社区卫生服务站(中心) 年 月 入机顺序号：