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医疗保险政策讲解 第一部分:医保的征缴 单位以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按6%缴纳基本医疗保险费； 在职职工个人以（本人上年月均工资、社会平均月工资、单位上年人均月工资、所属单位在职人员的上年月平均工资、本人当月工资、单位当月人均工资、单位当月在职人均工资）缴费基数，按2%缴纳基本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 职工个人工资收入超过统筹地区上年度平均工资的300%以上的，按300%作为缴费基数，低于60%的，按60%为基本医疗保险费的缴费基数。 缴费类型：个人缴费、单位缴费、财政缴费 医保个人帐户的组成 医保统筹基金的组成 第二部分:待遇支付 第三部分:名词解释 第四部分:支付算法 自付金额（不纳入统筹基金支付部分）=挂钩自费+全自费 进入分段部分=住院总费用-自付金额-转外就诊个人先自付部分 个人统筹自付总额=起付标准+（5000-起付标准）X第一分段比例+（10000-5000）X第二分段比例+（最高支付限额-10000） X第三分段比例 超限自付=进入分段部分-最高支付限额 个人支付部分=自付金额+转外就诊个人先自付部分+个人统筹自付总额+超限自付 统筹支付=住院总费用-个人支付部分 算法举例 李某，退休，住院共花费35000元，其中乙类用药为8000元，自费药为150元。最高支付限额为28080元。并转院到异地。起付500元。 自付金额（不纳入统筹基金支付部分） 150+8000*10%=950元 进入分段部分 35000-950=34050 转外就诊个人先自付部分 34050*15%=5107.5 进入统筹基金个人自付部分 34050-5107.5=28942.5 第一段： （5000-500）*16%=720元 第二段： （10000-5000）*13%=650 第三段： （28080-10000）*10%=1808 或（28080-9500）*10%=1858 个人统筹自付总额 500+ 720+650+1808=3678 或 720+650+1858=3228 超限自付 28942.5- 28080=862.5元 个人支付部分 950+ 5107.5+3678+862.5=10598或 950+ 5107.5+3228+862.5+500=10648 统筹支付 35000-10598=24402 * 个 人 帐 户 单 位 6% 的 缴 费 全部划入 个 人 2% 的 缴 费 在职45岁以下 划入1.3% 在职职工45岁以上划入1.5% 退休人员划入3.2% 参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于基本医疗，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。 参保职工调外地工作时，个人帐户结余额随同转移。 参保职工死亡的，其个人帐户余额可划转法定继承人或提取现金由法定继承人继承。 用于药店门诊和住院补充消费 个人账户利息 单位缴费扣 除划入个人账 户剩余部分 医 保 基 金 基 金 利 息 基 金 滞 纳 金 其 它 资 金 主要用于支付医保住院 一、起付标准: 统筹基金住院起付标准(也叫起付线)，是医保设的一个门槛，即够这个标准统筹基金开始支付，不够就不予支付。根据统筹地区上年度职工年平均工资的比例确定，控制在7%左右。不同等级的定点医疗机构起伏标准不同。具体为：（视具体地方而定） 0 200 300 400 乡镇医院 0 300 400 500 市、县级医院 第四次以上住院 第三次住院 第二次住院 第一次住院 等级医院 二、分段支付： 参保人员患病住院或治疗规定特殊的慢性病种，先由参保人员支付上述起付标准的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额(上年度职工平均工资的4倍，即25000元，即通常所说的峰顶线。 )以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。个人负担比例按以下标准执行： 10% 10000—最高限额 13% 5000-10000元（含10000） 16% 0—5000（含5000） 不限 退休 10% 10000—最高限额 15% 5000-10000元（含10000） 20% 0—5000（含5000） 46岁以上 15% 10000—最高限额 20% 5000-10000元（含10000） 25% 0—5000（含5000） 45岁以下 含45岁） 在职 一级医院 二级医院 三级医院 自负比例 分段 年龄段 人员类别 医院级别 统筹自付：住院费用进入统筹基金支付的那部分，需要个人负