医学论文：横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭的血液净化治疗的护理.docVIP

【关键词】? 横纹肌溶解症 肾功能衰竭 急性 血液净化 护理 ??? 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，rm)合并急性肾功能衰竭(arf)是由创伤、中毒等原因引起。由于横纹肌溶解，大量肌红蛋白(mb)经肾脏排泄时极易形成管型并阻塞肾小管，加上其他有毒物质的综合作用，因此常发生少尿型急性肾功能衰竭，且其发病率及死亡率均较高1。从2005至2007年我院血液净化中心共收治了7例此类患者，并对他们进行了血液净化治疗与精心的护理，取得了较好的效果，现报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 本组7例患者，男6例，女1例，年龄17～80岁，平均年龄（38.5±23.4）岁。其中毒品中毒2例，全身多发伤1例，因房屋倒塌致全身多处挤压伤1例，药物引起者1例，酒精中毒1例，恶性肿瘤患者1例。均符合rm致arf的诊断标准：有引起横纹肌溶解的病史并伴有肌无力、肌痛、尿量减少的表现。血清cpk值急剧升高至正常值的5倍以上。bun、scr进行性升高，伴有高钾、代谢性酸中毒等。本组患者血液净化前实验室检查：血bun（24.14±10.03）mmol/l，scr（720.71±276.30）μmol/l，cpk8000 u/l，scr（729.29±844.84）u/l，ast（1461.71±1517.48）u/l，k+（5.11±1.50）mmol/l。 ??? 1.2? 方法? 在进行血液净化前先做血液常规项目检查，根据病情确定予以血液透析滤过合并血浆置换或单独的血液透析滤过治疗。血浆置换采用简易膜式置换法，使用德国费森尤斯血浆置换器。本组1例采用血液透析滤过合并血浆置换法，其余6例均行间歇性血液透析滤过治疗，机器为瑞典金宝公司及德国费森尤斯公司血滤机，德国费森尤斯av600血滤器，碳酸氢盐置换液。血液透析滤过选择前稀释，4 h/d，置换液大于30 l/次，并根据水肿情况决定超滤量，待病情稳定后改为3次/周，直至病情好转。 ??? 1.3? 结果? 1例酒精中毒患者治疗及时，痊愈出院；2例毒品中毒患者及1例多发伤患者好转出院；其余3例alt、ast、cpk、bun、scr均有显著下降，但因病情严重未能好转，最后均合并多脏器功能衰竭死亡。 ??? 2? 护理 ??? 2.1? 血液净化前的护理? 做好解释和安慰工作。因为横纹肌溶解症的发病率极低，患者对此病一无所知，担心疾病的发展及愈后；加上肌痛、肌肉肿胀及注水感、黑色尿，患者会感到极度的恐惧2。本组7例患者均存在恐惧心理，我们向患者及家属讲解了疾病的原因、诱因及愈后，消减了他们的紧张焦虑心理，能取得他们的配合。环境准备：透析室每天紫外线消毒两次，每次30～60 min，操作前半小时没有清扫工作，湿度＜60%，以避免影响机器运转并保持室内空气清洁卫生。用物准备：搭好管路，做好机器的准备，备齐抗凝剂及抢救药品，同时准备好氧气及监护仪。血管通路的准备：选择较粗的血管，一般采用颈内静脉或股静脉插入单针双腔导管并留置。本组3例患者选用股静脉插管，4例患者选用颈内静脉插管，插管后流量佳。??? 2.2? 血液净化过程中的护理? 在确保血流量通畅的情况下，让患者取舒适的卧位，一般为平卧位。根据病情及实验室检查结果确定抗凝剂及其用量，同时监测出凝血时间。本组1例因出血行无肝素透析，其余6例均选用低分子肝素抗凝。严格无菌操作，根据操作步骤上机，并根据病情设置各参数。治疗过程中密切观察各压力的变化，及时处理各种报警。本组1例行无肝素透析患者，予每30 min 0.9% nacl冲洗透析管路，一次在透析过程中出现静脉压及跨膜压急剧增高，发现透析器凝血，予以更换透析器。其余患者使用抗凝剂后均无凝血现象。这点至关重要，观察各压力变化并及时处理，可以避免凝血现象的发生。密切观察生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化并作好记录，尤其是注意血压的变化。低血压造成患者的不适，在血液透析过程中发生频繁，因此要密切观察患者血压变化，及时处理。本组1例患者在一次透析过程中出现面色苍白、大汗淋漓、恶心、血压下降，立即予补液，按医嘱予以贺斯、白蛋白注射，血压仍不能维持，后又予多巴胺微泵维持，血压才转稳定。皮肤的护理，由于肌痛、肌肉肿胀及注水感，患者不愿翻身，容易导致皮肤破溃。因此加强翻身极其重要，必要的时候按医嘱给予镇痛药，抬高肿胀侧肢体，并保持皮肤的清洁干燥。本组3例患者出现严重的下肢肿胀、疼痛，经过我们的精心护理，无一例出现皮肤破损。认真做好各项记录。 ??? 2.3? 血液净化后的护理? 密切观察病情的变化，注意水电解质的平衡。观察患者有无出血倾向。作好导管的护理，每次用肝素（1 ml=2 mg）封管后妥善包扎固定。做好知识宣教。高热的患者可给于高热量、高维生素、易消化的食物。根据病情碱化尿液需大量饮水的患者