医学论文：浅谈经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术疗效观察.docVIP

浅谈????????慢性泪囊炎等原因引起的泪道阻塞、溢泪是眼科的常见病症。toti?于1904?年通过颜面部切口泪囊鼻腔造口术来解决泪囊阻塞的问题，使眼科大多采用此方法至今，其失败率约为3～15%1，且皮肤留有瘢痕。自1989?年后mc?donogh2等发明了鼻内窥镜下实施鼻腔泪囊吻合术，为慢性泪囊炎手术治疗开辟了一条新的路径。2006?年2?月至2009?年3?月，我们经鼻内镜施行鼻腔泪囊吻合术20?例(26眼)，疗效满意，现将报告如下： ????????1?资料与方法 ????????1.1?临床资料 ????????20?例(26?眼)患者，男性8?例(8?眼)，女性12例(18?眼)，年龄30～65?岁，病程2～10?年。其中左侧12?例(12?眼)，右侧8?例(14?眼)。全部病例均有溢泪史，冲洗泪道不通畅，冲洗液有脓性分泌物自泪小点溢出而确诊为慢性泪囊炎，经反复泪囊道冲洗疗效欠满意。术前22?眼进行泪囊造影，为高密度阴影，4?眼未造影。 ????????1.2?手术方法 ????????术前尽量行鼻泪管、泪囊造影，以了解泪囊、鼻泪管情况，全部病例均有鼻泪管阻塞。手术采用杭州尖端医疗器械厂产鼻窦内窥镜（0°，30°）及鼻窦手术器械、冷光源、上海医光产全自动耳用手术电动骨钻。手术均在局麻下进行，患者取平卧头后仰位。以1%地卡因肾上腺素面片表面麻醉局部鼻腔粘膜，2%利多卡因加少许肾上腺素行筛前神经及中鼻道入口前方骨膜下侵润麻醉。对合并有鼻腔病变影响手术操作者如中隔偏曲、鼻息肉等，先行鼻内相关手术，本组患者有4?例合并鼻中隔偏曲疾病并行同时骄正。用枪状镊一齿插入鼻腔一齿在外至内眦进行泪囊定位1，即在鼻丘下作1.5?cm纵向弧形切口，上缘相当中鼻甲附着处，深达骨膜下，上下切口向后延长剥起黏骨膜瓣待用。用电钻磨开泪囊内侧骨壁约1.5?cm×1.0?cm?的椭圆形骨窗；或电钻磨穿泪骨后，根据插入泪囊的探针的指示，用咬骨钳扩大骨壁至完全暴露泪囊内侧壁。于泪囊前缘纵形切开泪囊壁，上下两端各作一向后的横切口，成为一个横u?型的瓣膜。用鼻内窥镜看清楚泪囊内情况；鼻粘膜瓣与泪囊瓣膜（两片横u?字形瓣膜）对位，多余部分予以剪除。用银夹把两组织瓣相夹，生理盐水经泪小管冲洗，在鼻内窥镜下观察通畅后完成手术，其中未行鼻腔填塞20?眼，6眼因略有出血行鼻腔填塞。术后每3?天用庆大霉素、地塞米松生理盐水冲洗泪道1?次，同时清理鼻腔，1?个月后改为2?周天1?次，2?个月后改为每个月1?次，连续6?个月。术后3?天采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1～2?周，全身酌情使用抗生素2?周。 ????????1.3?术后治疗判定标准 ????????根据周兵等报道疗效判断标准评估3。? 即治愈：无流泪、流脓等症状，冲洗泪道通畅，鼻内窥镜检查见中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔通畅完全上皮化；好转：流泪减轻，无流脓，冲洗泪道通畅或加压后通畅，鼻内窥镜检查见中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔欠通畅，已上皮化；无效：流泪、流脓无缓解，鼻内窥镜检查见鼻腔外侧壁泪囊造孔闭锁，冲洗泪道不通畅或加压后仍不通畅。 ???????2?结果 ????????本组20?例(26?眼)随访6?个月～2?年。21?眼治愈，治愈率80.7%，无溢泪，冲洗泪道通畅，压迫泪囊无脓液流出；3?眼改善，有效率11.5%，均为传统手术失败的患者；2?眼无效，无效率7.7%。 ????????3?讨论 ????????慢性泪囊炎导致的泪道阻塞是临床常见病多发病，以往眼科医师多采用传统的鼻外法：即外部皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗，但鼻外法术后会遗留面部瘢痕。经鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术由mc?donogh?和?meiring2在1989?年首次报告，开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术的目的是把泪囊与鼻腔粘膜直接吻合，使分泌物和泪液由泪囊直接到达中鼻道，从而治疗慢性泪囊炎，与传统鼻外泪囊鼻腔吻合术相比，本术式具有以下优点：由于泪囊内壁与中鼻道前部仅有一骨相隔，故经鼻内进路最便捷；手术无需切开皮肤、肌肉、内眦韧带及损伤内部血管等，术中周围组织干扰轻，故术中出血明显少于鼻外术式，且术后鼻内外反应均较轻；该术式经鼻内手术，面部无切口、疤痕，符合当今社会人们对美容日益提高的要求，患者易于接受，尤其是年轻女性患者。 ????????准确确定泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置是保证手术顺利进行的重要环节，我们认为，其上界在中鼻甲附着处前缘，后界为钩突前缘与鼻腔外侧壁附着处，由此向前约10?mm，中鼻甲附着处前缘向下约12～15?mm，加上枪状镊定位在此范围内切开黏膜最容易找到泪囊内壁的上颌骨颌突及泪骨连接之骨缝，向上既是鼻堤，此处骨质组织较厚易出血。向后是后泪嵴，易损伤纸样板入眶，磨除泪囊骨